Section Editors: C Fordham von Reyn, MD, Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor: Elinor L Baron, MD, DTMH
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Dec 17, 2019.
Туберкулез остается важной и глобальной проблемой. Заболевание вызывается Mycobacterium tuberculosis (99%), africanum (0,5%) и bovis (0,4%). Частота заболевания составляет 1 на 24000 или 4,2 на 100.000 беременных. До 75% беременных с туберкулезом имеют латентное течение инфекции без ее клинических проявлений.
Клиническая картина. Период беременности не ассоциирован с повышенным риском развития болезни. Однако ряд специфичных симптомов туберкулеза могут быть приняты за физиологические признаки беременности: усталость, упадок сил, снижение массы тела и аппетита, повышение температуры тела и ночная потливость. В 50% случаев у беременных туберкулез проявляется внепульмональными симптомами: увеличением лимфатических узлов, гепато- и спленомегалией, поражением ЦНС, глаз и кишечника. Классическая симптоматика заболевания манифестирует кашлем, кровохарканьем, снижением массы тела, ночной потливостью и выраженной слабостью. Боли в грудной клетке, лимфоаденопатия и узловая эритема также специфичны для туберкулеза.
Влияние на течение беременности. На фоне туберкулеза, особенно при запоздалой его диагностике, повышен риск развития преэклампсии, преждевременных родов, острой дыхательной недостаточности и перинатальной смертности. Внепульмональный туберкулез, особенно при поражении костей, ЦНС и брюшной полости ассоциированы с ЗРП.
У новорожденных туберкулез может проявиться на 2-3 неделе жизни в виде дыхательных расстройств, лихорадки, плохого аппетита, потери веса и гепатоспленомегалии.
Диагностика. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование органов грудной клетки с экранированием живота. Обязательно проводится исследование мокроты с окрашиванием по Ziehl-Nielsen для выявления микобактерий и культуральное исследование материала. Для выявления внепульмональных очагов туберкулеза, может быть проведено МРТ.
Врачебная тактика. Сопровождение пациенток с туберкулезом во время беременности не отличается от общепринятых стандартов вне беременности. Необходим мультидисциплинарный подход с обязательным вовлечением пульмонолога, фтизиатра, акушера-гинеколога и инфекциониста. Обычно проводится однократная госпитализация для полного обследования и начала курса терапии. Препаратами выбора являются рифампицин, изониазид, пиразинамид и/или этамбутол.
Изониазид используется как в случае острого течения болезни, так и для профилактики рецидивов. Он безопасен во время беременности. В связи с возможной нейротоксичностью, необходимо совместно назначать пиридоксин (25-50 мг в сутки) всем беременным, кормящим и новорожденным (5-10 мг в сутки). Изониазид и рифампицин являются антагонистами витамина К, в связи с чем дополнительно назначается витамин К в дозе 10 мг в сутки с 36 недель беременности до родов с целью снижения риска развития послеродовых кровотечений. Изониазид может оказывать гепатотоксическое действие, в связи с чем необходимо ежемесячно контролировать уровень печеночных трансаминаз. При повышении его в 3 раза от нормы, препарат необходимо заменить.
Этамбутол может вызывать развитие ретробульбарного неврита (в 1% случаев), поэтому 1 раз в месяц необходимо оценивать остроту и четкость зрения.
Пиразинамид является препаратом выбора в случае активного туберкулеза, но только после 12 недель беременности.
Стрептомицин не должен быть использован во время беременности в связи с ототоксичностью и риском развития вестибулярных аномалий у плода.
При выявлении заболевания, необходимо провести обследование всех членов семьи. В связи с риском ЗРП, ультразвуковая фетометрия и оценка индекса околоплодных вод дополнительно проводится в сроки 28, 32 и 36 недель.
Туберкулез не является самостоятельным показанием для досрочного или оперативного родоразрешения. Исключением является тяжелое течение болезни с развитием дыхательной недостаточности.
Новорожденный может быть заражен в результате контакта с больной матерью или инфицированными членами семьи. В случае, если беременная получала терапию в течение 3-х месяцев до родов и результат культурального исследования мокроты у нее отрицательный, новорожденному проводят вакцинацию БЦЖ (Bacille-Calmette-Guerin) с последующим туберкулиновым кожным тестом в 6, 12 и 24 месяца жизни. Контакт с матерью разрешен.
Если беременная имеет стерильный результат мокроты, но длительность терапии была менее 3-х месяцев до родов, новорожденному назначается профилактическая терапия изониазидом с пиридоксином в дополнение к БЦЖ.
Если терапия не была проведена или имеется положительный результат посева мокроты, новорожденный должен быть изолирован от материя до тех пор, пока в ее мокроте выявляются микобактерии. Обычно, требуется не более 14 дней изоляции.
Практически все противотуберкулезные препараты в незначительных количествах выделяются с грудным молоком, но грудное вскармливание не противопоказано.
Таблица. Препараты, используемые в терапии туберкулеза
Схема. Ведение пациенток с туберкулезом
Литература
1. World Health Organization. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255052/1/9789241550000-eng.pdf?ua=1 (Accessed on June 08, 2017).
2. Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Glob Health 2014; 2:e710.
3. El-Messidi A, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, Abenhaim HA. Medical and obstetric outcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8 million births. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:797.e1.
4. Starke JR. Tuberculosis in childhood and pregnancy. In: Tuberculosis: Current concepts and treatment, 2nd ed, Friedman LN (Ed), CRC Press, Boca Raton, FL 2000.
5. Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:779.
6. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep 2000; 49:1.
7. Boggess KA, Myers ER, Hamilton CD. Antepartum or postpartum isoniazid treatment of latent tuberculosis infection. Obstet Gynecol 2000; 96:757.
8. Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, et al. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005; 54:49.
9. Lighter-Fisher J, Surette AM. Performance of an interferon-gamma release assay to diagnose latent tuberculosis infection during pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 119:1088.
10. Worjoloh A, Kato-Maeda M, Osmond D, et al. Interferon gamma release assay compared with the tuberculin skin test for latent tuberculosis detection in pregnancy. Obstet Gynecol 2011; 118:1363.
11. Jonnalagadda S, Lohman Payne B, Brown E, et al. Latent tuberculosis detection by interferon γ release assay during pregnancy predicts active tuberculosis and mortality in human immunodeficiency virus type 1-infected women and their children. J Infect Dis 2010; 202:1826.
12. Bothamley G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 2001; 24:553.
13. Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al. Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults. N Engl J Med 2018; 379:440.
14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for use of an isoniazid-rifapentine regimen with direct observation to treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:1650.
15. Cruz CA, Caughey AB, Jasmer R. Postpartum follow-up of a positive purified protein derivative (PPD) among an indigent population. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1455.
16. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax 2001; 56:494.
17. Knight M, Kurinczuk JJ, Nelson-Piercy C, et al. Tuberculosis in pregnancy in the UK. BJOG 2009; 116:584.
18. Kothari A, Mahadevan N, Girling J. Tuberculosis and pregnancy--Results of a study in a high prevalence area in London. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126:48.
19. Llewelyn M, Cropley I, Wilkinson RJ, Davidson RN. Tuberculosis diagnosed during pregnancy: a prospective study from London. Thorax 2000; 55:129.
20. Sobhy S, Babiker Z, Zamora J, et al. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2017; 124:727.
21. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.
22. Enarson DA, Rieder HL, Arnodottir T, Trebucq A. Management of tuberculosis: A guide for low income countries, 5th ed, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris 2000.
23. World Health Organization. Guidelines for treatment of tuberculosis, 4th edition. WHO, Geneva 2010. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44165/1/9789241547833_eng.pdf?ua=1&ua=1 (Accessed on October 05, 2016).
24. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: A reference guide to fetal and neonatal risk, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.
25. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2018.
26. US Food and Drug Administration. http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/aug_PI/Rifadin_PI.pdf (Accessed on April 03, 2009).
27. Salazar-Austin N, Hoffmann J, Cohn S, et al. Poor Obstetric and Infant Outcomes in Human Immunodeficiency Virus-Infected Pregnant Women With Tuberculosis in South Africa: The Tshepiso Study. Clin Infect Dis 2018; 66:921.
28. Marks SM, Mase SR, Morris SB. Systematic Review, Meta-analysis, and Cost-effectiveness of Treatment of Latent Tuberculosis to Reduce Progression to Multidrug-Resistant Tuberculosis. Clin Infect Dis 2017; 64:1670.
29. Columbia Basin College Library. Micromedex: Isoniazid - Adverse effects. http://www.micromedexsolutions.com (Accessed on October 05, 2016).
